Your German Doc - Life in Germany

Админ этого канала, сидя под померанскими деревьями и вдыхая флердоранж, передаёт вам привет и приносит извинения за долгую пропажу. Конец марта / начало апреля выдались одними из самых тяжёлых за последнее время (не связано с работой). В такие периоды я всегда закрываюсь и свожу коммуникацию с миром и людьми к минимуму. Сейчас всё уже хорошо: я восстанавливаюсь и постепенно возвращаюсь к привычным делам. Ещё я в принципе сильно сократила время в интернете: удалила все соцсети с телефона, кроме ТГ, и поставила везде Opal для блокировки приложений (отличная вещь!) Помню, что за мной пост про Патагонию и про парафилические расстройства. Также я так и не написала подробно про европейский конгресс - это тоже в планах. Ну и будет апдейт обычных рабочих будней (спойлер: ничего хорошего 🥴). Постараюсь больше не пропадать 🤍

Европейский конгресс психиатров, день 2 Сегодня сходила с утра на интересную лекцию по chronic benzodiazepine prescriptions, затем у меня был длинный перерыв (из следующих лекций ничего не понравилось), а дальше хайлайт дня - большой и объемный воркшоп по диагностике и лечению СДВГ у взрослых, председателем воркшопа была известный специалист в этой области, психиатр из Нидерландов Sandra Kooij. Она прочитала лекцию по нейробиологии СДВГ, а ее коллеги из других стран о тонкостях симптоматики, о диагностике, коморбидных состояниях и лечении. Сейчас в амбулаторной практике у меня очень много пациентов с СДВГ / подозрением на СДВГ, а я в этой теме еще «плаваю», поэтому выбрала такой воркшоп как хорошее начало погружения в эту актуальную тему. Конгресс, кстати, пока мне нравится немного меньше чем немецкий - не знаю, почему так… большой плюс пока что - хороший кейтеринг 😅 вчера, например, была приветственная лекция-открытие, а дальше исключительно воркшопы (они все, кстати, платные). Те, которые меня интересовали, были уже раскуплены, а на остальные я не хотела идти «только чтобы», поэтому посвятила остаток вчерашнего дня прогулке по Праге. Это мой первый раз здесь и о боже, какой это красивый город! Следующие два дня у меня только лекции, там будут уже более интересные темы, поэтому я все равно с нетерпением жду! И да, конгресс на английском, и это такой кайф ❤️🔥

European Congress of Psychiatry 2026 Prague, Czech Republic dreams come true 🤍

▪️Отдельно стоит учитывать вопрос времени, потому что даже если обучение формально обязательно, это не означает, что у вас будет «защищённое» рабочее время для проведения терапии, и в некоторых случаях часть психотерапевтической работы фактически приходится делать вне основной работы. Также важно понимать, что, в отличии от системы подготовки психотерапевтов, у врачей нет единой централизованной системы теоретического обучения, через которую проходит вся подготовка, поэтому обучение часто оказывается фрагментированным и состоит из разных модулей, организованных разными структурами в разное время. Это значит, что обучение требует высокой степени собственной вовлечённости, организации и ответственности. Приведу личный пример: нам выдаётся план на год, в котором прописаны темы семинаров, и, например, основы КПТ могут идти в июле, а до этого - отдельные семинары по психотерапии пограничного расстройства личности. Подразумевается, что врач уже обладает базовыми знаниями своего метода, однако, поскольку мы приходим в эту сферу из медицинских вузов, где основной фокус - это (логично) медицина и соматическое лечение, на практике многие сталкиваются с тем, что им не хватает базового понимания психотерапевтических концепций общей психологии, таких как эмоции, когниции, поведенческие паттерны и т.д. ▫️К тому же на дежурствах нередко возникают ситуации, в которых также необходимо применять какие-то психотерапевтические навыки, например, при суицидальных мыслях или если у пациента кто-то умер из близких. Без достаточной подготовки и понимания, что и как надо говорить, такие ситуации, особенно в начале, могут вызывать сильный стресс и чувство беспомощности. ▪️Поэтому важно обсудить, как всё это выглядит на практике. Дело в том, что клиника в первую очередь ориентирована на оказание помощи пациентам здесь и сейчас, поэтому приоритеты часто смещены в сторону клинической нагрузки, а не образование. Это приводит к тому, что развитие навыков психотерапии, несмотря на формальную обязательность, часто оказывается вторичным. Приведу личный пример: моё первое место работы после университета было в психотерапевтическом отделении для людей, переживших травму. Мне повезло, и мне пошли навстречу: первого пациента я получила спустя 2-3 месяца, но очевидно, что для человека без теоретической базы это серьёзная нагрузка. Я никогда не забуду свою первую сессию: это была пациентка около 50 лет с историей многолетнего сексуального насилия от ее деда в детстве и клинической картиной кПТСР. Думаю, не нужно объяснять, в каком состоянии неопределённости и стресса я находилась, начиная работу с ней без какого-либо опыта. При этом я знаю случаи, когда начинающие врачи получают первых пациентов уже через месяц работы, и это, на мой взгляд, огромная системная проблема. В итоге ключевое, что важно понимать перед началом: формальные требования выполнимы, но их реализация не гарантирована системой автоматически, и качество обучения в значительной степени зависит как от активной позиции самого врача, так и от клиники.

Давно хотела поговорить об обучении врачей психотерапии в рамках специализации (Weiterbildung). Пост будет в большей степени основан на моём личном опыте, поэтому если у вас есть свой - буду рада, если поделитесь. ▪️Итак, система психотерапевтической подготовки врачей в Германии формально выглядит достаточно регламентировано, но на практике сильно зависит от конкретного места работы, поэтому важно сразу разделять то, что написано в Weiterbildungsordnung (WBO), и то, как это реализуется в жизни. В рамках обучения психотерапия является обязательной частью, однако не является единственным фокусом, как у „обычных“ психотерапевтов. В качестве конкретного примера возьмём требования Ärztekammer Nordrhein (моя врачебная палата). Ключевые элементы психотерапевтической части включают: • теоретическую подготовку (около 100 часов семинаров и курсов, посвящённых теоретическим основам психотерапии в выбранном методе) • 10 задокументированных клинических случаев индивидуальной психотерапии, из которых 6 краткосрочных психотерапий от 5 до 25 часов, 2 психотерапии не менее 25 часов и 2 долгосрочные терапии не менее 45 часов, при этом вся терапия проводится в выбранном методе и под супервизией (обычно 1 супервизия на 4 сессии) • 120 часов групповой психотерапии в выбранном методе под супервизией • обязательна личная терапия (Selbsterfahrung) в рамках того же метода, в котором проходит обучение (около 150 часов, включая групповую часть) • участие в балинтовских группах ▫️Важный аспект - это выбор направления, который оказывается более значимым, чем кажется в начале. Формально вы выбираете один из научно признанных в Германии методов (чаще всего Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapie или systemische Therapie), и далее вся ваша практическая работа, супервизия и личная терапия должны быть согласованы с этим методом. Однако этот выбор редко бывает полностью свободным, потому что он напрямую зависит от того, что предлагает ваша клиника, какие у неё есть супервизоры, с какими институтами она сотрудничает и какие форматы она готова финансировать. В реальности это означает, что если вы хотите, например, TP, а ваша клиника организована вокруг VT, то вам либо придётся договариваться и частично организовывать обучение самостоятельно, либо менять место работы. Здесь же есть вопрос финансирования, потому что универсального обязательства клиники оплачивать обучение не существует, и ситуация сильно варьирует от места к месту: где-то оплачивается почти всё, включая Selbsterfahrung, где-то только отдельные элементы, а где-то значительная часть расходов ложится на самого врача. К этому добавляется проблема неравномерного качества супервизии, которая может варьировать от качественного профессионального сопровождения до формальных встреч без чёткой структуры. Клиника, как правило, предоставляет супервизора, но если качество вызывает сомнения, возможности повлиять на ситуацию ограничены. При этом супервизия должна проводиться специалистом, работающим в том же методе, в котором проходит обучение, однако на практике это требование соблюдается не всегда.

Была сегодня на семинаре по парафилическим расстройствам, в том числе педофилии. Тема морально очень сложная и сильно табуированная, но так или иначе она встречается в работе психиатра и/или психотерапевта. В своей практике я много работала и с пострадавшими от сексуального насилия в детстве, и в остром отделении у меня было 2 пациента с этим расстройством. Это непросто, скажу честно, в том числе для терапевта. Сегодня узнала для себя пару новых вещей, и теперь думаю, как (и стоит ли) об этом писать и делиться. С одной стороны, понимаю, что это может быть тяжело и неприятно читать. К тому же мне не понятно, как подобрать слова, чтобы не триггерить и не получить какой-нибудь блок. С другой стороны, если меня читают коллеги или люди, которые только планируют идти в профессию, возможно, важно хотя бы в общих чертах говорить об этих темах.

Давно не выкладывала обзор статей. Исправляюсь! В начале месяца в журнале JAMA Psychiatry была опубликована интересная работа, посвящённая индивидуализации подбора антидепрессивной терапии. Группа исследователей разработала цифровую систему поддержки принятия клинических решений PETRUSHKA (Personalising Antidepressant Treatment for Unipolar Depression Combining Individual Choices, Risks and Big Data) и провела рандомизированное клиническое исследование её эффективности в условиях реальной практики. Инструмент PETRUSHKA основан на прогностических моделях, объединяющих классические статистические подходы и методы машинного обучения, с целью определения того, какой антидепрессант с наибольшей вероятностью подойдёт конкретному пациенту. При этом учитывается широкий спектр индивидуальных характеристик, таких как возраст, пол, этническая принадлежность, социально-экономический статус, индекс массы тела, курение, выраженность депрессивной симптоматики, предшествующий опыт терапии, наличие тревоги, соматическая коморбидность, сопутствующие лекарства, опыт травмы в детстве, а также предпочтения самого пациента. Ключевая гипотеза исследования опирается на одну из проблем современной психиатрии - недостаточную персонализацию фармакотерапии, в том числе депрессивных расстройств, что приводит к частому неудачному выбору препарата и, как следствие, к преждевременному прекращению лечения. В исследовании было показано, что уровень прекращения терапии в течение первых 8 недель составил 17% в группе PETRUSHKA по сравнению с 28% в стандартной группе, что отражает клинически значимое снижение риска раннего отказа от лечения. Авторы также отмечают, что наибольшая практическая ценность инструмента может проявляться в условиях, где лечение пациентов с депрессией осуществляется не психиатрами, а врачами общей практики или специалистами других профилей, а также в системах здравоохранения с ограниченными ресурсами. Однако, несмотря на очевидный прогресс, подобные инструменты скорее оптимизируют процесс выбора терапии, чем радикально решают проблему вариабельности ответа на лечение. Это подводит нас к более широкому вопросу: почему в психиатрии до сих пор отсутствуют надёжные предикторы ответа на антидепрессанты, и возможно ли их создание в принципе. Попытка систематизировать существующие знания была предпринята в крупном мета-обзоре (Perlman et al., 2018) , где был проанализирован широкий спектр потенциальных предикторов - от клинических и социодемографических факторов до генетических и нейробиологических маркеров. Ключевой вывод этой работы заключается в том, что ни один из факторов, рассматриваемый изолированно, не обладает достаточной прогностической силой для клинического применения. Это принципиально смещает фокус от поиска «единственного биомаркера» к необходимости комплексных моделей. Наиболее активно в последние годы изучается генетический уровень. Например, крупное исследование (Howard et al., 2019) продемонстрировало, что депрессия имеет выраженную полигенную архитектуру с вовлечением сотен генетических вариантов. В этом исследовании (Pain et al., 2022) при попытке предсказать ответ на терапию антидепрессантами показано, что генетический вклад в антидепрессивный ответ действительно существует, однако он носит умеренный и распределённый характер, без выраженных индивидуальных предикторов. Немецкое исследование (Müller et al., 2024) продемонстрировало, что пока что доступные данные не обладают достаточной прогностической ценностью для реального выбора терапии. На самом деле, это не единственные предикторы, которые активно сейчас изучаются, например маркеры на fMRI, биомаркеры, а также цифровые поведенческие данные. Особое внимание уделяется интеграции этих разнородных источников информации с использованием методов машинного обучения и искусственного интеллекта.

С понедельником! Рада этой неделе по двум причинам. Во-первых, это последняя неделя, когда моя коллега в отпуске, и я все делаю практически одна. Я не очень люблю время отпусков в больнице, особенно когда нехватка персонала, и тебе надо жонглировать между своими пациентами, обычной «врачебной» рутиной и пациентами коллеги, которые в отпуске (а мне еще и между амбулаторными пациентами). Зато в конце недели меня ждёт в качестве награды мини-поездка, которая очень важна для меня 🤍 А еще, это что такое - уже конец марта! Когда, как? Я вообще ничего не понимаю, все проходит мимо меня. На следующий день рождения загадаю навык успевать жить, имея параллельно работу…..

Сегодня и завтра у меня целый день семинар по AMDP. AMDP расшифровывается как Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie - это стандартизированная система описания и документирования психопатологического статуса пациента в психиатрии. Сегодня у нас было введение и теоретическая часть, а затем пригласили пациента с шизофренией. Ведущие семинара провели подробную беседу и собрали анамнез, который мы параллельно записывали. После этого мы составляли психопатологический статус по системе AMDP, а затем очень подробно разбирали каждый пункт: почему именно так, в чём сложность, что говорит в пользу этой оценки, а что - против. Завтра будет вторая часть и новый пациент с другим диагнозом. Было очень круто! Семинар был организован моей клиникой, но я знаю, что в целом таких семинаров довольно много. Я бы очень советовала каждому психиатру в Германии, особенно новичку, посетить такой курс или хотя бы обзавестись одной из книг AMDP (самая базовая - «Das AMDP-System»). Умение грамотно и корректно составлять психический статус - это абсолютная база для любого хорошего психиатра. И я в очередной раз убедилась, какая же психиатрия невероятная и увлекательная специальность. Словно заново в неё влюбилась 🤍