Your German Doc - Life in Germany

- Diana, wie geht es dir mit Depression? Это был вопрос моей заведующей где-то на второй месяц моей новой ротации. Думаю, по моему лицу она считывала явное недовольство и фрустрацию, хотя я, признаюсь, и не скрывала. Я довольно этично ответила, что всё нормально, я очень адаптивная и очень трудолюбивая, профиль - не мой, но жаловаться не буду и планирую хорошо и ответственно выполнять свою работу. Она усмехнулась и предупредила, что может накрыть. Я тогда ещё так возмутилась: мол, что за бред, не первый год я в психиатрии работаю, и не таких пациентов переживала, чтобы меня чья-то депрессия выбила из колеи. Оказалось всё намного сложнее. Я долго думала, почему мне было так непросто эти месяцы. Да, было что-то тяжёлое личное вне работы, да, дюссельдорфская зима из года в год добивает меня бетонным серым небом - но что вот на самом деле-то происходит? Сейчас мне кажется, я могу объяснить себе. Я очень не хотела быть там, где я есть, потому что я наконец смогла себе признаться - мне просто тяжело это выносить. Острая психиатрия не заставляет тебя отражать переживания пациентов, не требует особого глубокого выстраивания эмоциональных связей, не просит тебя контейнировать, потому что таких пациентов невозможно контейнировать в классическом понимании. Ты работаешь головой, держишь структурой, работаешь много, но быстро и эффективно. Ты приходишь в отделение, не зная, кто там лежит и остались ли предыдущие пациенты. Конечно, есть тяжёлые случаи, тяжёлые истории, но это не тот глубокий и интенсивный уровень. Я не раз упоминала, что первые два года работы психиатром я отработала в отделении для людей с ПТСР и кПТСР, преимущественно с женщинами, пережившими насилие. Это был первый огромный и тяжёлый удар по голове, который меня тоже на какое-то время выбил из колеи. И всё равно сейчас я вспоминаю свои ощущения, и они другие: я была абсолютным новичком, первая врачебная работа, ещё и на немецком, нулевой опыт психотерапии и никакого соприкосновения с такими темами. Возможно и потому, что тогда основным стрессором была новизна. Меня иногда удивляет, насколько популярной стала профессия психотерапевта. Многие рассматривают её как привлекательную возможность работать онлайн, как естественное продолжение собственного терапевтического опыта, (относительно) быстрое обучение. И мне кажется, что при этом часто недооценивается одна из самых тяжёлых её сторон: выдерживать вместе. Теоретическое обучение, диагностика - это одно, а постоянная практика, то есть столкновение вот с этим каждый день - это совсем другое, особенно когда ты искренне хочешь помочь. Эта нагрузка невидима, неизмерима и часто не признаётся ни пациентами, ни даже иногда самими коллегами. И это истощает. Контейнирование - это не просто „выслушать и покивать“. В психодинамическом смысле это способность принять в себя чужое переживание, не отвергнуть его, не обесценить, не избавиться от него поспешным действием (например, советом или решением) - и при этом не утонуть в нём самому. Я часто замечаю этот момент в групповых терапиях: иногда когда один пациент говорит о своей боли, другие сразу начинают ему помогать советами, хотя по факту необходимо разделить это с ним, а это порой бывает невыносимо. Когда люди работают с людьми, которые переживают беспомощность, отчаяние, невозможность изменить обстоятельства - помогающий человек чувствует, как его собственная эмоциональная система начинает прогибаться под давлением всех этих историй и чувств, которые копятся с каждым рабочим днём. Это не только утомляет, но и заставляет сомневаться в своей эффективности и ставить под вопрос смысл происходящего. Это какая-то комбинация гиперответственности, завышенных требований к собственной эффективности и давящего чувства вины за отсутствие быстрого прогресса у пациентов. Меня, кстати, после этого осознания резко отпустило, и я больше не противлюсь так сильно, смотрю на работу другими глазами и не мечтаю сбежать. Возможно, это время, а возможно осознание, что способность признать собственное бессилие в некоторых ситуациях - не противоположность профессиональной силе, а одна из ее форм.

Сегодня мой последний день в амбулаторном центре и одновременно проводы моей заведующей: она переезжает в Берлин. Я же перехожу на полную ставку в стационар дневного отделения, где остаюсь вдвоём с коллегой-психотерапевтом, которая будет официально вести отделение дальше. Нового «полноценного» заведующего нет и не будет - будет заведующий соседнего отделения на полставки чисто для формальных вопросов. Оптимизация и модернизация больниц, что поделать! Для меня это означает прежде всего то, что я принимаю ещё больше пациентов, которых буду вести как психотерапевт, плюс больше групп и в целом выходит довольно самостоятельная работа. Ухмыляюсь, когда мне говорят, что я умничка и справлюсь, потому что я это под сомнение не ставлю, скорее задаю другой вопрос: нормально ли это для врача, который находится в процессе обучения? (вопрос риторический, если что….)

Культурно-обусловленные синдромы Недавно на семинаре услышала про одну из увлекательных тем транскультуральной психиатрии - культуральные синдромы. В DSM-5 эти явления собраны под термином «Cultural Concepts of Distress» и определяются как повторяющийся, локально-специфический паттерн отклоняющегося поведения и тягостных переживаний, ограниченный определёнными обществами или культурными ареалами. Например: •Коро (Koro) Азия: убеждённость в том, что гениталии втягиваются в тело, и это приведёт к смерти. Описан даже случай массовой паники: в Сингапуре осенью 1967 года за несколько дней зафиксировали 469 случаев: мужчины удерживали пенис руками или верёвками, родственники дежурили рядом круглосуточно, некоторые использовали деревянные зажимы. Подробнее этот случай описан в статье. Коро идет из традиционной китайской медицины, где семя - концентрат жизненной силы, а половые органы буквально её вместилище. Есть гипотеза, что синдром возник из наблюдения физиологической ретракции пениса в момент смерти, после чего появилась логика: если пенис втягивается, значит, смерть близко. •Хва-бён (Hwa-byung) Корея: «огненная болезнь»: годами подавляемый гнев и накопленные обиды ощущаются в теле как жар, давление и удушье. Феномен появился на фоне особенного корейского концепта хан - культурное понятие, описывающее глубокое чувство внутренней скорби, обиды, несправедливости и бессилия. Являясь важным элементом национальной идентичности, хан объединяет личную боль с коллективной исторической травмой и описывает как скрытую, подавленную ярость, что отличает его от депрессии: например, в этом исследовании авторы выделяют уникальный профиль симптомов. Если вы знакомы с корейским кино, то уже видели хан, даже если не знали его названия: «Олдбой», «Мятная конфета» - режиссёры используют хан как центральный культурный элемент. •Латах (Latah) Малайзия, Индонезия: выраженная реакция испуга: автоматическое повторение слов и движений окружающих, выкрикивание непристойностей, навязчивое выполнение любых команд. В статье 1980 года автор использует термин hyperstartle - патологически усиленная реакция испуга. Стартл-реакция есть у всех - это защитная реакция на внезапный стимул (вздрогнуть, зажмуриться, втянуть голову). У большинства людей она быстро проходит, но при патологическом ответе тормозной механизм не срабатывает. В более актуальной статье 2018 года этот феномен рассматривают и сравниваются несколько синдромов, сходных по описанию и зафиксированных в разных культурах: Латах, Мерячение в Сибири и "прыгающие французы из штата Мэн“, что подтверждает: один нейрофизиологический субстрат имеет разные „оболочки“ в разных культурах. •Сусто (Susto) Южная Америка: «испуг души»: сильный страх изгоняет душу из тела. Человек угасает, теряет вес, становится апатичным, а симптомы могут появиться спустя годы, что напоминает ПТСР. В статье Transcultural Psychiatry показано, что хоть сусто симптоматически похож на депрессию и ПТСР, у него есть особый культурный язык. В традиции народов Южной Америки потеря ajayu (жизненной силы в аймарской традиции) читается по телу: запавшие или побелевшие глаза означают утрату витальности, асимметрия тела - болезнь, потому что симметрия равна здоровью. Латиноамериканская литература, а точнее магический реализм (Маркес, Альенде), имеет ту же культурную почву, где душа, тело и смерть существуют в одном пространстве. Интересный аспект: существует дискуссия о том, является ли анорексия также культурным феноменом. Долгое время анорексия считалась сугубо западным феноменом белых женщин среднего класса. Однако есть и другая точка зрения. Например, в статье швейцарских авторов «Transkulturelle Aspekte von Essstörungen» описывается камбоджийская пациентка с анорексией, у которой полностью отсутствовали «западные» симптомы: ни фобии набора веса, ни дисморфофобии, ни подсчёта калорий. Зато были хронические боли в животе как способ выразить психическое страдание, а отказ от еды оказался единственным способом сопротивляться давлению (традиционная роль «добродетельной женщины», которая обязана выйти замуж и «кормить мужчину»).

Иногда думаю о том, насколько работа психиатра-психотерапевта требует максимального и эмоционального, и когнитивного включения и концентрации здесь и сейчас, когда нужно вести приемы, отдельные сессии, да ещё и группу - даже в «плохой» или ленивый день. Вчера была на концерте Канье в Нидерландах (лучшая инвестиция 320€ за последние пару лет…), 2 часа в одну сторону на дорогу, 3 часа сна, дофаминовая яма после ярких эмоций, и вот я чувствую себя полной развалюхой и ловлю себя на том, как же сложно держать полную концентрацию весь день и вообще формулировать внятные мысли (у меня, кстати, усталость всегда сильно влияет на мой немецкий). Ещё замечаю, что групповая терапия, в отличие от индивидуальных сессий, «съедает» у меня намного больше энергии: помимо итак в 90% тяжёлых тем и тяжёлых эмоций, терапевт должен следить за эмоциями, словами, групповой динамикой, невербальным поведением всех участников, держать в голове нить диалога, направлять, регулировать аффекты и безопасность, запоминать ответы - и ещё в идеале время от времени обращаться к себе и ловить контрпереносы. После каждой группы у нас в команде идёт Nachbesprechung - обсуждение, и обычно я презентую команде всю группу и пересказываю ее, описывая каждого участника. Мне это дается пока очень непросто. Я так часто думала, что в этой ротации теряю время и ничему новому не учусь, и вот впервые за полгода до меня дошло: всё это оказывается очень крутыми и полезными навыками понимания групповой динамики и Человека в межличностном контексте.

В NRW выходной, в Дюссельдорфе весь день ливень, у меня впервые за 1,5 месяца неделя без дежурств, поэтому было решено провести день дома с книгой. Хотела изначально почитать что-нибудь на тему групповой психотерапии, но взгляд упал на эту книгу на полке - и выбор был сделан. Скажу честно, давно я а) не читала таких монументальных работ, б) не чувствовала себя такой тупой… это, конечно, не рилсы «5 признаков того, что ваш парень - нарцисс» Очень мощный фундамент клинического мышления и умения видеть максимально полную (по возможности) картину переживаний пациентов. А еще очередной повод вспомнить, какая психиатрия - сложная, многогранная, всеобъемлющая и невероятная специальность ❤️

Амбулаторный день - это иногда получить на базовый вопрос врача-психиатра «Wie geht es Ihnen?» ответ: «Frau Doktor, was geht hier in Deutschland überhaupt ab?» …и дальше монолог на политические темы, анализ текущей ситуации, оценка работы канцлера и всего происходящего в мире. Ощущение, будто пришла на семейное застолье к дальним родственникам и случайно зашла не в ту дверь. Но какое счастье, что я могу просто молча кивать и параллельно писать: „Ausgeprägtes Mitteilungsbedürfnis, im Redefluss gesteigert, formalgedanklich weitschweifig....“

ИИ-ассоциированный психоз Представьте: вы начинаете общаться с искусственным интеллектом. Сначала по работе, потом о бытовых делах, потом о смысле бытия. ИИ слушает, не перебивает, соглашается и тепло поддерживает. Через несколько недель вы убеждены, что пробудили в нём сознание и получили миссию спасти человечество. Звучит как очередная серия "Чёрного зеркала»? А это реальные случаи из научных публикаций. В 2025 году сразу в нескольких журналах вышли работы о феномене, который называют «ИИ-ассоциированным психозом». Ещё в 2023 году датский психиатр Søren Østergaard опубликовал редакционную статью с гипотезой о том, что ИИ способен усиливать бредовые идеи у уязвимых людей, но тогда это было его предположение без доказательной базы. Вскоре к нему начали приходить письма от пользователей, их родственников, журналистов, и все они описывали похожее: ИИ развивал бред, а не останавливал его. К концу года количество таких обращений так выросло, что тема вышла на страницы New York Times и Rolling Stone. В выше описанных статьях приводятся конкретные примеры. Так, в статье Der Nervenarzt описан случай: 56-летний мужчина из Коннектикута с психиатрическим анамнезом начал общаться с ИИ. В течение нескольких месяцев разговоры приобретали всё более бредовый характер, ИИ подтверждал его ощущение слежки. Психиатр, изучивший дело, описал типичную картину психоза с параноидным преследованием и бредовыми идеями. Мужчина подозревал, что слежка осуществляется через принтер. Когда его мать попыталась отключить принтер, ИИ укрепил его бред в подозрении, и история закончилась трагедией. Другой случай из статьи Morrin et al "Delusions by design?". Женщина рассказала, что её бывший муж развил «всепоглощающие отношения» („all-consuming relationship“) с ИИ: он называл чатбот мамой, публиковал в сети бредовые монологи о своей мессианской роли в новой ИИ-религии, начал носить шаманскую одежду и набил татуировки с символами, сгенерированными ИИ. В приложении к той же статье собраны 17 случаев из медиа за 2025 год. В той же статье есть диаграмма, которая объясняет механизм. Человек открывает ИИ, чтобы решить обычную задачу или порефлексировать. ИИ отвечает тепло, зеркалит тон, так создаётся ощущение, что тебя по-настоящему слышат и понимают. Постепенно темы становятся глубже, и ИИ начинает усиливать то, что уже есть в голове: грандиозные идеи о себе, ощущение особой миссии, подозрения. Убеждённость растёт, человек фиксируется на этих темах и выстраивает вокруг них нарративы. Процесс идёт медленно и незаметно - и именно в этом его опасность. Затем ИИ окончательно перестаёт проверять реальности: он не оспаривает бредовую логику, защитные фильтры не сработали. В финале убеждения выходят за рамки разговора и превращаются в действия: человек рвёт отношения с близкими, бросает лечение, в тяжёлых случаях всё заканчивается трагедией. Автор объясняет как минимум два механизма. Первый - льстивость (sycophancy). Языковая модель по умолчанию подтверждает убеждения собеседника, подстраивается под него и говорит то, что тот хочет услышать, даже если это искажает факты. Это делает общение приятным и затягивающим. В апреле 2025 года OpenAI сама признала, что одно из обновлений сделало модель чрезмерно льстивой. Второй - эффект крещендо (Crescendo or Jailbreak Attacks). Бред нарастает постепенно, шаг за шагом, и каждый отдельный запрос выглядит невинно. Именно это позволяет ему проскользнуть мимо защитных фильтров. Вместе эти два механизма создают среду, в которой ИИ не просто не останавливает развитие бреда, а может активно в нём участвовать. Проблематичной является и функция памяти, при которой особая информация, например, имена друзей, личные предпочтения, повторно используется. Если пользователь забыл, что когда-то сообщал эти данные ИИ, появление личной информации в новом разговоре спустя время может легко вызвать доверие. Важная оговорка: вопрос о том, способен ли ИИ вызвать психоз de novo, т.е. у человека без какой-либо предрасположенности, остаётся открытым. Большинство описанных случаев касаются людей с уже существующей психиатрической уязвимостью.

Такой открытый вопрос для дискуссии на повестке сегодняшнего дня: насколько, по-вашему, этично обнимать своего врача / психиатра / психотерапевта? Ситуация сегодня: у нас была выписка двух пациентов, одного из них я вела как психотерапевт. Мы работали с ним 10 недель, многого вместе достигли, поэтому выписывала я его с хорошим чувством удовлетворения, а он уходил с большим чувством благодарности. Очень сердечно друг с другом попрощались, и тут пациент спросил, можно ли меня обнять (сразу скажу - никакого романтического контекста точно не было, это был скорее порыв благодарности). Я опешила и сразу же сказала, что это абсолютно исключено, на что он удивленно ответил, что моя коллега-психотерапевт разрешила себя обнять. И вот я думаю о том, что даже если инициатива исходит от пациента и желание продиктовано исключительно добрыми и бескорыстными чувствами благодарности, для меня это все равно недопустимо ни при каких обстоятельствах. Причем, если целенаправленно вспоминать своих прошлых пациентов, понимаю, что такие ситуации возникали довольно нередко, но я всегда была в этом плане очень радикальна. Возможно, если посмотреть на этот вопрос глубже и с разных сторон, тема все-таки не такая однозначная и вопрос-то очень спорный и индивидуальный. И вот интересно, возникает ли желание обнять врача другой специальности? Я еще задумалась об этом желании с точки зрения пациента и вспомнила своего психоаналитика: несмотря на то, что я доверяю этому человеку самые сокровенные мысли и она рядом со мной в тяжелые моменты, желания обнять ее у меня вообще никогда не возникало… Но это, конечно, тоже индивидуально: я максимально нетактильный человек и даже близких людей не обнимаю, а для кого-то объятия воспринимаются совсем иначе. В общем, буду рада послушать ваше мнение и опыт!

Что-то я давно не делилась апдейтами своей рабочей жизни, а они есть и, к сожалению, не самые радужные. В конце апреля моя заведующая «обрадовала» нас новостью о том, что она увольняется. Это означает, что все мои супервизии выпадают, групповые терапии полностью ложатся на меня (раньше делала 80% она). Замену (ни временную, ни полноценную) пока еще не нашли, и скорее всего не найдут в ближайшее время, поэтому с июня я вообще без понятия, как буду одна справляться. Отпуск мой июльский тоже в связи с этим пришлось отменять. Из-за этого пришлось переорганизовать мою рабочую структуру и, к сожалению, с июня я больше не принимаю пациентов амбулаторно. Это был шок для моих пациентов, которых я веду с февраля, потому что в Германии ждать записи к врачу можно месяцами, и вот после 1-2 встреч мне каждый раз приходится виновато объяснять, что больше я вести пациентов не могу. Это полный отстой и мне очень, очень жаль моих пациентов, оказавшихся в этой ситуации. Также мои личные планы и мечты уйти в наркологию в середине года, отработав тут 6 месяцев (минимальный срок ротации) разбились вдребезги. Пока пытаюсь морально справиться, но скажу честно, испытываю жуткую злость и фрустрацию. Понимаю рационально, что обстоятельства от меня не зависят, но I’m just a human. Очень много дежурю по выходным и очень сильно устаю, но хотя бы с июня будет полегче, тк из-за всех этих перемен немного ослабила свой график дежурств (на время). Такие дела ❤️🩹